Cosas que han cambiado I

Tal vez a todos nos pase. La relación médico - paciente es lo suficientemente compleja como para no dominarla sin años de experiencia. De todas maneras, yo me impresiono a mí mismo de lo mucho que ha cambiado mi modo de aproximarme al enfermo desde que he empezado. Como todo esto podría ser muy muy largo de explicar, trataré de ceñirme a aquellas cosas más llamativas. Lo que escribo a continuación tiene especial reflejo en las guardias de puerta, así que podemos considerar esta serie de post como una prolongación de "El paradigma de las guardias"

El tiempo

Elemento fundamental tal como se está estructurando la Medicina. Es llamativo como tienes que amoldar la realización de la historia clínica o la visita a la totalidad del tiempo que tienes para ver pacientes. Esto que puede parecer una perogrullada, no se entiende hasta que no se padece. Es común en las primeras guardias tirarte 25 minutos hablando con un paciente para luego volver al cajetín y ver que tienes 3 más... y menudo retraso llevas. Irremediablemente hay un momento en el cual eres consciente de que hay que reducir minutos... y esto conlleva una serie de implicaciones; Por si fuera poco, incluso antes de dirigirte al paciente es muy probable que ya haya padecido en forma de espera larga y tediosa las consecuencias de la presión asistencial. El tiempo ya influye en tu relación médico - paciente aún antes de que este te haya visto la cara. Una vez encaras a un enfermo, por necesidad, acaba siendo necesario lo siguiente:

a) La necesidad e un interrogatorio dirigido. Es complicado preguntarle a un paciente que enfermedades tiene, pues lo más probable es que se vaya por peteneras de tal forma que no te llegue una hora para recopilarlo todo. Para ello son útiles fórmulas como preguntar directamente si es hipertenso, si padece del corazón... Otra buena fórmula es preguntar los tratamientos que toma y a partir de ahí dirigir las preguntas. Sin duda, la opción infalible con la que realmente ganas mucho, mucho tiempo es preguntar si tiene algún informe de alta hospitalaria previo reciente. Cuando eso sucede te acabas de ahorrar un buen puñado de minutos.
b) La disminución del tiempo de tribuna libre. Se considera a este periodo aquel en el que el paciente habla sin ser dirigido por el médico. Simplemente cuenta lo que le parece. Es útil para recopilar datos clínicos que en un interrogatorio demasiado dirigido podrían pasar desapercibidos. Es útil dejar 2 - 3 minutos de tribuna libre mientras se exploran reflejos o el abdomen, ya que relajan al paciente y evitan que su actitud consciente sobre la exploración interfiera en ella.
c) Exploración física básica. Esto también es importante. Una e.f. general por aparatos y sistemas y luego una más concreta que cubra las hipótesis diagnósticas que te has ido formulando. Me explico: es imposible mirar la orofaringe, el oido medio, el Rinné y el Weber, el equilibrio o las fosas nasales a todo paciente que entra por la puerta. Y esto sería sólo la exploración ORL...
d) Génesis de una hipótesis diagnóstica y petición de pruebas complementarias. Este paso se hace con relativa menos reflexividad de lo necesario. Se piden inicialmente un perfil de pruebas básico tipo gasometría, analítica, radiología y ECG para una vez estén los resultados empezar a pensar como se orienta al enfermo. Por supuesto tú tienes una idea de lo que está pasando, pero simplemente no piensas mucho en ella hasta que tienes los resultados. Mera cuestión de optimización de los recursos (ojo, temporales, que no económicos por ejemplo)
e) Explicación al paciente y a los familiares los pasos que se van a llevar a cabo y las conclusiones a las que se van llegando. Normalmente hay una explicación inicial para luego proceder a exponer las conclusiones una vez hay un juicio clínico estable. Esto permite un gran ahorro de tiempo, sin embargo conlleva situaciones como que una persona preocupada pendiente del resultado de su TC craneal no sea informada de que no tiene nada hasta que se recibe la analítica.

Digamos que estarías trabajando de modo eficaz y sin retraso si eres capaz de hacer lo anterior en unos 20 - 25 minutos.

El tiempo se ha convertido en un elemento crítico dada la gran presión asistencial. Por supuesto que afecta a muchas más cosas que a la relación médico - paciente, pero sin duda, de cara al enfermo, muchas veces es el elemento que más interfiere en su percepción y concepto de la medicina.

Continuará...